Ühest levinumast nakkusest, mis vaevab maailmas nii vanu kui noori.

Kui 2005. aastal Nobeli füsioloogia- ja meditsiinipreemia pälvinud Barry J. Marshall ja J. Robin Warren 1982. aastal Austraalias Perthis Helicobacter pylori, tollase nimega Campylobacter pylorumi avastasid, avas see maohaiguste käsitluses uue ajastu.

Ehkki baktereid mao limaskestas olid kirjeldanud mitmed teadlased ja arstid juba sajandeid varem, ei suudetud neid isoleerida-kasvatada ning täpsemalt uurida. Pealegi valitses veendumus, et maos toodetava soolhappe tõttu ei saa bakterid seal püsivalt asuda.

Austraallased olid järjepidevad ning levitasid oma avastust maailma teadlaste hulgas, haarates uuringutesse mitmete erialade spetsialistid. See võimaldas hoopis teisiti aru saada maohaigustest, mille põhjusteks peeti seni stressi, väära toitumist või isikuomadusi. Selgus, et maolimaskestapõletik, mis alati kaasnes kaksteistsõrmiku- ja maohaavandiga ning mille tekke põhjused olid ebaselged, on klassikaline bakteriaalne põletik.

Helicobacter pylori on mikroaerofiilne bakter, kes elab vähese hapnikuga keskkonnas – kaitstult mao limaskesta limakihis. Ta toodab oma elutegevuses ureaasi, mis on tema kaitseaine happe vastu, kuid mille toimel tekib maos kudesid kahjustav ammoniaak. Bakteril on ka kudesid kahjustavad spetsiifilised nakkuslikud valgud (CagA), toksiinid (VacA) ja ensüümid, mis lõhustavad rakukesta. Nii tekib helikobakteri toimel mitmesuguste põletikuvahendajate osavõtul maolimaskestapõletik, mis loob soodsa pinna teiste sagedaste maohaiguste kujunemiseks.

Bakteriaalse põletikuga aitavad toime tulla nakkuse leviku pidurdamine ning antibakteriaalne ravi – seega hoopis teistsugune taktika kui see, mida helikobakteri avastamiseni maohaiguste korral kasutati.

Levib ka mustade kätega

Helicobacter pylori infektsioon on senini üheks levinumaks nakkuseks maailmas, helikobakterit kannab enam kui kaks miljardit inimest. Sagedase nakatumise põhjuseks on bakteri levik inimeselt inimesele. Eriti tihti kandub see lapsele emalt, kellega tal on tihe kontakt. Helikobakter levib perekonnasiseselt, aga ka lastekollektiivides ning mujal, kus inimesed tihedamalt kokku puutuvad. Nakatunud inimeste hulk varieerub piirkonniti.

Helikobakter levib otsese kontakti kaudu, nagu ühised sööginõud, lusikad, jooginõud, luti niisutamine ema süljega, pesemata käed. Tegemist on fekaaloraalse nakkusega ning kõige tavalisemaks nakkuse edasikandumise põhjuseks on just mustad käed ja saastunud keskkond. Samuti võib infektsiooni laialdasema leviku allikaks olla vesi või toit. Bakter ohustab ka haigetega tegelejaid – arste, õdesid, hooldajaid.

Antikehad

Kuna Helicobacter pylori põhjustab peremeesorganismis antikehade teket, on tema pinnavalkude antikehade määramisega võimalik uurida, kui paljud inimesed on bakteriga kokku puutunud. Seejuures on helikobakteri tüvede valgud ja toksiinid erinevad, mistõttu osa tüvesid on ohtlikumad kui teised, tekitades haavandit ning maovähki. Vastavate antikehade järgi saab selgitada, millise tüvega on tegemist.

Täiskasvanud eestlastel on antikehade esinemissagedus väga suur, 84–94 protsenti. Enamik nendest antikehadest on tekkinud kokkupuutest bakteri toksiliste tüvedega (63–70 protsenti CagA valgu antikehad). Helikobakteri nakkus sõltub isiku sünniaastast – varem sündinud on nakatunud sagedamini kui hilisema sünniaastaga isikud. Nii on 1970. aastatel sündinuist leitud antikehi 69 protsendil, 1980. aastatel sündinuist 56 protsendil.

Laste infektsioon algab juba väga varajases eas. Kuressaare haiglas läbi viidud imikute ja laste uuringul selgus, et 3-aastastest lastest olid Helicobacter pylori antikehad 59 protsendil. Kui laps on nakatunud, jääb Helicobacter pylori püsima kogu eluks. Hiljem lisandub nakatunuid vähe, nagu on kinnitanud ka Eestis tehtud uuringud, milles samade isikute maolimaskesta helikobakterite asustust ja maolimaskestapõletikku jälgiti iga viie aasta järel. Võrreldes Eesti laste helikobakteri infektsiooni sagedust teiste Läänemere-äärsete riikidega, esineb teistes maades, näiteks Rootsis, Soomes, lastel helikobakteri infektsiooni märksa harvem. Ent maailmas on palju Eestist sagedasemagi Helicobacter pylori nakatumisega maid.

Eestis teostatud uuringud on tõestanud, et viimasel kümnendil on laste hulgas helikobakteri infektsiooni sagedus hakanud vähenema. See võib olla seotud mitmete faktoritega, nagu isikliku hügieeni paranemine, puuviljade ja juurviljade hulga suurenemine toidus, puhtam keskkond. Infektsiooni vähenemine laste hulgas annab lootust, et tulevikus on Eestis helikobakterist põhjustatud haigusi vähem ka täiskasvanuil.

Diagnoosimine

Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimine on kerge ja täpne ning teostatav igapäevases arstitöös. Diagnoosimiseks saab kasutada nii mitteinvasiivseid (13 °C uurea hingamistest, Helicobacter pylori antikehade määramine väljaheites) kui ka invasiivseid meetodeid (maolimaskestatükkide uuring mikroskoobi all, bakterite väljakasvatamine, uurea või DNA määramine proovitükis ja vereseerumi antikehade uuring). Testi valik sõltub diagnoosimise eesmärgist.

Meetodite võrdlusest on selgunud, et limaskesta uuring mikroskoobi all võimaldab diagnoosida helikobakteri esinemist sama edukalt kui mitteinvasiivne hingamistest. Seepärast on kummagi uuringu kasutamiseks kindlad näidustused: kui soovitakse diagnoosida Helicobacter pylori infektsiooni lastel, hinnata ravitulemusi (nii lastel kui ka täiskasvanuil), teha uuringuid helikobakteri kui riskifaktori määramiseks mitmete krooniliste haiguste puhul, eelistatakse hingamis- või väljaheitetesti, kui aga on vaja diagnoosida kaksteistsõrmiku- ja maohaavandit või maovähki, rakendatakse endoskoopilist uuringut koos proovitükkide võtmisega maost. Viimane meetod on vajalik ka raviresistentsete haigusjuhtude lahendamiseks, et määrata bakteri tundlikkus ning genotüüp. Helicobacter pylori tüvede genotüübid on erineva haigusttekitava potentsiaaliga ning reageerivad erinevalt ka ravile, seepärast saab neid kasutada maohaiguste riski markerina.

Maolimaskestapõletiku teket ja taandarengut mõjutavad tegurid

Professor Kaljo Villako rühma poolt Eestis 1970. aastail tehtud uuringute tulemusel selgus, et maolimaskestapõletik on näiliselt tervetel inimestel sage nähtus. Seda leiti 70–78 protsendil uurituist. Veelgi enam: samade isikute korduvate uuringutega tuvastati maolimaskestapõletiku raskusastmete muutumine aastate jooksul. See nähtus tundus olevat üsna iseäralik, sest uuritavail puudusid haigusega seotud kaebused, samuti ei ilmnenud seoseid toitumisharjumuste või muude haigustega.

Alles Helicobacter pylori avastamine tõi probleemi selgust. Nimelt uuriti kogutud limaskestatükid uute meetoditega üle ning kõigil, kellel leiti maolimaskestapõletik, leiti ka Helicobacter pylori. Selleks ajaks olid mitmed uurijad tõestanud helikobakteri ja gastriidi seose. Eestis tehtud uuringud andsid panuse maolimaskestapõletiku loomuliku kulu selgitamisse. Nimelt on selle üks olulisemaid tunnuseid ägedale põletikule iseloomulike rakkude – polümorfonukleaaride – leidumine limaskestas. Eestis teostatud uuringutega näidati, et aastate jooksul areneb maolimaskestapõletik raskekujuliseks, mao näärmete kaoga põletikuks neil juhtudel, kui kohe protsessi algul on limaskestas ägeda põletiku tunnused.

Bakteritüvede genotüübi uuring omakorda tõestas, et maolimaskesta ägeda põletikuga on seotud toksiini tootvad tüved. See lubab oletada, et just toksilisemad tüved põhjustavad raskemakujulist atroofiliset gastriiti. Atroofia, s.o maonäärmete kaoga kulgev gastriit aga areneb omakorda mao vähieelseks seisundiks. Limaskestamuutuste süvenemine infektsiooni püsimisel on seotud ka limaskesta rakkude loomuliku suremisprotsessi (apoptoosi) suurenemise või uute rakkude tekke vähenemisega bakterite toimel. Seejuures on tähtis fakt, et kuigi neil isikutel kaebused puuduvad, on vastavad protsessid maos käivitunud ja arenevad edasi sõltuvalt peremeesorganismi omadustest. Vaevusteta inimestel võib põletiku foonil tekkida mitmesuguseid haigusi: kaksteistsõrmiku haavand, maohaavand, nende tüsistused – verejooks, haavandi mulgustumine või isegi maovähk.

Seos maovähiga

Helicobacter pyloriist põhjustatud limaskestapõletik areneb osal inimestel selle kõige raskemakujuliseks vormiks, atroofiliseks gastriidiks, vähem kui 20 aastaga. Atroofiline gastriit omakorda on tunnistatud vähieelseks seisundiks. Heliko

bakteri ja maovähi seost on täpsemalt uuritud katsetega kõrbehiirtel, kellel on tekitatud bakteri toimel maovähk.

Inimesel on maovähi arengut raske uurida, selleks oleks vaja aastakümneid jälgida suurt hulka katsealuseid. See, milline on maolimaskestapõletiku kulg ning kas areneb atroofia, sõltub suurel määral peremeesorganismist ja tema immuunvastusest. On leitud, et teatud tüüpi immuunvastus on maovähki haigestunutel nõrgem kui neil, kes vähki ei haigestu. Kuna peremeesorganismi reageerimist on raske ette ennustada, ei peaks helikobakteri leidmise korral ootama, vaid patsiente tuleks hakata ravima kohe, kui helikobakter leitakse. Õigeaegne ravi katkestab kroonilise haiguse kulu ning limaskesta muutused taandarenevad.

Praeguseks on tõestatud, et ka kaugelearenenud limaskestamuutused võivad infektsiooni väljaravimisel paraneda. Seega on infektsiooni õigeaegse raviga võimalik ennetada maovähi teket.

Helikobakteri ja maovähi seost on rõhutatud Helicobacter pylori tunnistamisega 1. tüübi bioloogiliseks kartsinogeeniks. Seejuures on maovähk seotud bakteri toksliste tüvedega, sest maovähihaigetel on leitud organismi immuunvastus (antikehad) peamiselt toksilistele cagA ja vacA geeniga tüvedele. Maades, kus helikobakterit esineb harva, on vähe ka maovähki. Nii helikobakterit kui ka maovähki on Eestis endiselt sagedasti ning maovähki esineb palju sagedamini kui Soomes – aastal 2000 Eestis meestel 32 juhtu ja Soomes 10 juhtu 100 000 elaniku kohta, naistel vastavalt 16 juhtu 100 000 ja 7 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Haavandite tekkemehhanism ning ravi

Kaksteistsõrmikuhaavandit tuntakse maailmas kui kõige sagedasemat seedetrakti ülaosa haigust, mida põeb elu jooksul kümnendik elanikest. 1980. aastatest on haavandi sagedus maailmas kahanenud – sellel on selge seos helikobakteri infektsiooni vähenemisega paljudes arenenud riikides. Asi on selles, et limakihis asudes põhjustab helikobakter põletikku ning vähendab oma toksiinide ja muude elutegevuses tekkivate ainetega limaskesta kaitsevõimet maohappe suhtes. Seepärast on helikobakterist põhjustatud maolimaskestapõletik kaksteistsõrmiku- ja maohaavandi tekke eelduseks. Eesti uuringutes oleme leidnud, et 100 protsenti maohaavandi ja 99 protsenti duodenaalhaavandiga haigetest on helikobakter-positiivsed.

Tundes haavandite tekkemehhanismi, on võimalik neid ka ravida. Täna ravitakse kaksteistsõrmiku- ja maohaavandit kompleksselt: kasutatakse maohappe eritumist pärssivaid ravimeid (soovitatavalt maolimaskestas soolhapet tootvates rakkudes soolhappe teket vähendav ravim omeprasool) koos kahe bakteritevastase (antibakteriaalse) ravimiga, millele Helicobacter pylori on tundlik. Koostatud on kokkuleppelised ravijuhised, ja seda ka Eestis. Selles soovitatud kolmikravi kombinatsioonis eelistatakse antibiootikumidest amoksitsilliini ja klaritromütsiini, mida kombineeritakse omeprasooliga. Ravi kestab seitse päeva. Enamik haavandiga patsiente paraneb ja haavandi uusi ägenemisi ei teki. See ongi kõige olulisem ravitulemus.

Varasema haavandiravi puuduseks oligi just asjaolu, et ainuüksi happe teket pärssivate ravimite kasutamine ei hoidnud ära haavandi edasisi ägenemisi ja tõve kroonilist kulgu. Nüüd on haavandi kroonilise kulu vältimine võimalik ja ravitulemus püsiv. Nii on selgunud, et viie aasta möödumisel kolmikravist esineb haavandi ägenemisi vaid kümnendikul patsientidest. Neil patsientidel aga, kellel helikobakterit enam ei leita, haavandi ägenemisi ei esine. Seega on haavandi selline ravi efektiivne 90 protsendi haigete jaoks. Kõikidel patsientidel, kel esineb haavandi ägenemine, on Helicobacter pylori endiselt olemas, ning järelikult ei ole antibakteriaalne ravi bakterit surmanud. Neil juhtudel kasutatakse teist ravikuuri, milles võib antibakteriaalseid vahendeid valida teistes kombinatsioonides, kontrollides mikroobide tundlikkust, samuti võib pikendada ravikuuri 10–14 päevani. Haavandi mulgustumisel on pärast kirurgilist ravi samuti vaja kasutada ravijuhise kohaselt kombineeritud kolmikravi, kuid tulemused pole neil juhtudel nii head kui tüsistumata haavandite korral. Helicobacter pylori infektsiooni efektiivse ravi puhul juhtub täiskasvanuil uuesti nakatumist harva.

Seega sõltuvad ravitulemused eelkõige bakterite tundlikkusest kasutatud antibiootikumidele. Üldlevinud arvamus, et Eestis on vähenenud bakterite tundlikkus metronidasoolile, ei pea haavandihaigete korral paika, sest selle diagnoosimine sõltub pigem varem kasutatud metoodikast kui tegelikust resistentsusest. Uuema ravimi klaritromütsiiniresistentseid tüvesid on leitud kahel patsiendil. Seega on Eestis päris soodsad võimalused helikobakter-positiivsete kaksteistsõrmiku- ja maohaavandite raviks. Ravitulemusi mõjutab see, kas patsiendid võtavad ravimeid kindla ravikuurina või juhuslikult, samuti vähendab ravi mõju suitsetamine.

Vabanemine kroonilisest haigusest tagab patsiendile üldiselt hea elukvaliteedi. Haavandihaigete uuring pärast edukat ravi on näidanud, et endised patsiendid hindavad oma ravijärgset füüsilise toimetulekuga seotud tervist muu elanikkonnaga võrreldes paremaks ning valud ei häiri enam ei nende tööd ega sotsiaalset suhtlemist. Samas aga on nad ärevamad, tulevad emotsioonidega halvemini toime ning on sagedamini masendunud kui muu elanikkond. See segab oluliselt patsientide tööd ja sotsiaalset suhtlemist. Võimalik, et nende emotsionaalne sfäär on kannatanud haiguse kroonilise kulu tõttu ning patsientide emotsionaalne tervis on häiritud jätkuvalt ka pärast haavandi edukat ravi. Seepärast on peptilise haavandi efektiivne ravi vajalik kohe esimese ägenemise korral ning tuleb vältida haiguse kroonilist kulgu.

Teiste organsüsteemide haiguste põhjustaja

Kõrbehiirtel on demonstreeritud Helicobacter pylori toimel tekkinud põletikulisi muutusi kõhunäärmes. Mõned teised helikobakteri liigid on seotud maksahaigustega. Helikobakteri toime on aga laiem, see väljub seedeorganite piiridest. Põhjuseks on asjaolu, et vastav infektsioon on krooniline, kestab aastaid, bakterid eritavad toksiine ja ensüüme, mis jõuavad vere kaudu organismis kõikjale ja võivad põhjustada mitmesuguste organsüsteemide muutusi.

Näiteks on uuritud aterosklerootiliste naastude tekke seost helikobakteri infektsiooniga ning bakteri rolli aneemia ja vere hüübimishäiretega kulgevate haiguste tekkes. Alzheimeri tõve ning mitmete eespoolnimetatud haigusseisundite korral on saadud positiivne raviefeket, rakendades Helicobacter pylori infektsiooni ravi. Seni on uuringute tule-mused küll veel vastuolulised ning mitmete krooniliste haiguste (aneemia, parkinsonism, nahahaigused, ateroskleroos, südame isheemiatõbi, depressioon) seosed Helicobacter pylori infektsiooniga vajavad täpsustamist.

Tulevikusuunad

Tartu Ülikoolis on (ka Teadusfondi grantide toel) juba aastaid uuritud Helicobacter pylori levikut, seost maolimaskestapõletiku, kaksteistsõrmiku- ja maohaavandiga, maovähiga, maksahaigustega, samuti maolimaskestapõletiku tekkemehhanisme ja arengut, bakteri tüvede omadusi ja genotüüpide seost maohaiguste tekkega, bakterite toimet maolimaskestale, nende tundlikkust antibiootikumidele, peremeesorganismi immuunvastust bakterile, krooniliste maohaiguste ravitulemusi ja maohaigusi põdenud patsientide ravijärgset elukvaliteeti. Esimene arstiteaduste doktori väitekiri sel alal kaitsti Eestis 1991. aastal, tänaseks on nende arv juba 15. Ent tööpõld selle bakteri uurimise vallas, nagu näitab ka Tartu teadlaste haare, on vägagi lai.

Helicobacter pylori genoom on tänaseks teada. See on innustanud teadlasi rohkem tegelema bakteri genotüüpidega. Kogutud on erinevate Helicobacter pylori tüvede kollektsioon üle kogu maailma, selles leiduvad ka Eesti tüved. Nende tüvede genotüüpide uuringud on näidanud, et Helicobacter pylori jaguneb kolmeks suureks genotüübigrupiks: Euroopa tüvi, Ida-Aasia tüvi ja Aafrika tüvi. Lisaks leidub kombinatsioone, mis võimaldab teha järeldusi rahvaste liikumise kohta maailmas sadu tuhandeid aastaid tagasi. See tähendab, et Helicobacter pylori on saanud kultuur-etnograafilise tähenduse.

Praegu tegeldakse Helicobacter pylori vaktsiini loomisega, sest endiselt sureb maailmas palju inimesi selle bakteri poolt tekitatud haiguste tüsistuste tõttu.

Laienema peab Helicobacter pylori infektsiooni ravi. Kõikidele kaksteistsõrmiku- ja maohaavandi haigetele, keda ravitakse vastava kolmikraviga, peaksid lisanduma ka maolimaskestapõletikuga ja Helicobacter pylori infektsioonist tingitud ülakõhuvaevustega (düspepsia) patsiendid. Tänapäeval peetakse ebaotstarbekaks ja isegi kahjulikuks Helicobacter pylori testimist, kui sellele bakteri leiu korral ei järgne antibakteriaalset kolmikravi.

Uued suunad on ilmunud ka maovähi tekkemehhanismi uuringutesse: uuritakse tüvirakkude rolli maovähi tekkes ning antibakteriaalse ravi toimet Helicobacter pylorit kandvatele maovähiga patsientidele, samuti nakkuse ennetamist maovähi riskiga patsientidel.

MÄRKUS: teemakohased joonised, tabelid ja graafikud leiab huviline trükinumbrist!

HEIDI-INGRID MAAROOS (1942) on lõpetanud Tartu ülikooli arstiteaduskonna 1966. Meditsiinikandidaat 1971. Arstiteaduste doktor 1991. Gastroenteroloogi ja perearsti eriala. Alates 1975 töötab Tartu Ülikoolis, peremeditsiini professor (1992). Eesti Vabariigi teaduspreemia arstiteaduste alal 1995.